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名 称 |
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统一社会信用代码/注册号 |
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法定代表人 （或负责人） |
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联系 电话 |
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住 所 (经营场所) |
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邮政 编码 |
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列入严重违法失信企业名单原因 |
被列入经营异常名录届满3年仍未履行相关义务 |
列入 日期 |
年 月 日 |
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申请信用 修复理由
（在符合的情形中打√） |
□1、企业因未在规定期限内公示年度报告，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已补报并公示了企业年报信息，未申请移出经营异常名录的； □2、企业因未在责令的期限内公示有关企业信息，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已公示了相关企业信息，未申请移出经营异常名录的； □3、企业因公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已公示了更正后的相关企业信息，未申请移出经营异常名录的； □4、企业因通过登记的住所（经营场所）无法联系，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已办理了登记住所（经营场所）变更登记，或者通过现登记的住所（经营场所）重新取得联系，未申请移出经营异常名录的。 |
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信用修复 主要事实 |
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被委托人信息
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姓名 |
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联系 电话 |
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身份证 件号码 |
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委托 事项 |
□提交严重违法失信企业信用修复申请材料 □签收受理回执 |
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（被委托人身份证件复印件粘贴处） |
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申请企业 签字盖章 |
法定代表人(负责人)签字：
公章：
年 月 日 |
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企业名称 |
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统一社会信用 代码/注册号 |
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法定代表人 （或负责人） |
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联系电话 |
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指定代表或 委托代理人 |
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联系电话 |
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住所（经营场所） |
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登记机关 |
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适用信用 修复情形
（在符合的情形中打√） |
□1、企业因未在规定期限内公示年度报告，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已补报并公示了企业年报信息，未申请移出经营异常名录的； □2、企业因未在责令的期限内公示有关企业信息，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已公示了相关企业信息，未申请移出经营异常名录的； □3、企业因公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已公示了更正后的相关企业信息，未申请移出经营异常名录的； □4、企业因通过登记的住所（经营场所）无法联系，被列入经营异常名录，在被列入之日起3年内已办理了登记住所（经营场所）变更登记，或者通过现登记的住所（经营场所）重新取得联系，未申请移出经营异常名录的。 |
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受理部门 核查情况 |
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受理科（股） 经办人意见 |
年 月 日 |
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受理科（股） 负责人意见 |
年 月 日 |
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受理部门 分管领导意见 |
年 月 日 |
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备 注 |
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本文书一式两份，一份报送自治区市场监督管理局，一份存档。
附件5
严重违法失信企业信用修复审批表
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企业名称 |
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统一社会信用 代码/注册号 |
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信用修复 的事实和依据 |
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初审意见 |
年 月 日 |
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复审意见 |
年 月 日 |
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审核意见 |
年 月 日 |
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备 注 |
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地区：
