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机关各处室（局）：
为规范食品药品行政许可办理程序，保障局机关依法履行行政许可职能，依据《行政许可法》的相关规定，局政策法规处结合实际设计了《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局行政许可文书格式（样本）》，现印发你们，请遵照执行。
自治区食品药品监督管理局
2013年6月18日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局行政许可文书格式（样本）
行政许可文书目录
1、行政许可申请书
2、行政许可申请材料补正告知书
3、行政许可申请受理通知书
4、行政许可申请不予受理决定书
5、行政许可利害关系人告知书
6、行政许可听证告知书
7、行政许可听证申请书
8、行政许可听证通知书
9、行政许可听证公告
10、行政许可听证笔录
11、行政许可听证报告
12、行政许可延期决定审批表
13、行政许可延期决定通知书
14、准予（不予）行政许可决定审批表
15、准予行政许可决定书
16、不予行政许可决定书
17、行政许可准予（不予）延续审批表
18、行政许可延续决定书
19、行政许可不予延续决定书
20、行政许可准予（不予）变更审批表
21、行政许可变更决定书（1）
行政许可变更决定书（2）
22、行政许可不予变更决定书
23、行政许可撤回审批表
24、行政许可撤回决定书
25、行政许可撤销审批表
26、行政许可撤销决定书
27、行政许可注销审批表
28、行政许可注销决定书
29、行政许可文书送达回证
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可申请书
申 请 人:
法定代表人: 身份证号：
工作单位： 电话：
通讯地址： 邮编：
委托代理人： 身份证号：
通讯地址： 电话：
申请事项：
申请的事实和理由：
附：行政许可申请材料清单(见后页)
申 请 人：
委托代理人：
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可申请材料清单
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序号
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材 料 名 称
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份 数
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备 注
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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行政许可申请人：
法定代表人（或委托代理人）： （公章）
年 月 日
行政许可受理机关：
承办人：
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可申请材料补正告知书
编号: 新食药监许申补(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料：
|
序号
|
材 料 名 称
|
数 量
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备 注
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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你（单位）提交的上述补正材料，符合法定形式的，本行政许可申请自行政许可机关收到补正材料之日受理。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可申请受理通知书
编号: 新食药监许申理(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收悉。经审查，符合行政许可申请的受理条件，本机关决定自 年 月 日起受理。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可申请不予受理决定书
编号: 新食药监许不予决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收悉。本机关在审查中发现，该事项不属于本机关职权范围，依照《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（二）项之规定，决定不予受理。请你（单位）向 提出申请。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日
内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复
议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可利害关系人告知书
编号: 新食药监许告(药)2013-xxx
:
于 年 月 日向本机关提出
申请，经审查，本机关认为申请人申请的行
政许可事项直接关系到你（单位）的重大利益，现将有关情况向
你（单位）告知：
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，你（单位）依法享有陈述权、申辩权。如需要进行陈述、申辩，请你（单位）在接到本告知书之日起5日内，到本机关提出陈述、申辩申请，逾期未提出的，视为自动放弃陈述、申辩权利。
联系人： 电 话：
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证告知书
编号: 新食药监许听告(药)2013-xxx
申 请 人：
利害关系人：
年 月 日，本机关收到 提出的 申请及有关材料，并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知如下:
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条及其他有关
法律、法规、规章的规定，你（单位）可以自收到本告知书之日
起5日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请
听证的权利。
联系人： 电 话：
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证申请书
申 请 人： 通讯地址
委托代理人： 通讯地址
实施行政许可机关：
行政许可项目：
听证理由和证据：
申请人：
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证通知书
编号: 新食药监许听告(药)2013-xxx
行政许可项目：
行政许可申请人：
利害关系人：
兹定于： 年 月 日 时 分在 举行听证。
听证主持人： 单位： 职务：
拟作出行政许可决定的主要内容：
如不按时出席听证或者中途退场的，均可视为申请人、利害关系人放弃听证权利，听证主持人有权决定延期或者终止听证。决定终止听证的，本机关有权据此作出批准或者不予批准该项许可的决定。
联系人： 电 话：
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证公告
编号: 新食药监许听公(药)2013-xxx
根据《行政许可法》第四十六条、第四十七条的规定，本机关决定就 申请
行政许可，组织公开听证。现将该听证相关事项公告如下:
听证时间：
听证地点：
听证方式：
听证主持人：
利害关系人：
凡愿意列席本次听证的，请准时参加。
特此公告。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证笔录（首页）
申请行政许可事项：
听证时间： 年 月 日 时
听证地点：
听证主持人： 听证员：
记录人： 翻译人员：
申请人： 法定代表人：
委托代理人： 单位及职务：
利害关系人： 单位及职务：
委托代理人： 单位及职务：
行政许可审查人员： 职务
职务
笔录主要内容：
听证主持人： 听证员：
行政许可申请人： 利害关系人：
行政许可审查人员： 记录人：
年 月 日
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新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证笔录（副页）
笔录主要内容：
听证主持人： 听证员：
行政许可申请人： 利害关系人：
行政许可审查人员： 记录人：
年 月 日
第 页共 页
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证报告（首页）
案由：
听证时间： 年 月 日 时， 听证地点：
听证方式： 记录人：
听证主持人： 听证员：
听证申请人： 委托代理人：
利害关系人： 委托代理人：
案件承办人： 工作单位：
听证会基本情况：
案件事实：
处理意见及建议：
听证主持人：
听 证 员：
年 月 日
第 页共 页
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可听证报告（副页）
案件事实：
处理意见及建议：
听证主持人：
听 证 员：
年 月 日
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新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可延期决定审批表
|
申请事项
|
受理时间
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|
申请人
|
身份证号码
|
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|
法定代表人
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电 话
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通讯地址
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邮 编
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|
延期决定
的理由
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|
承办人
意 见
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年 月 日
|
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|
承办部门
负责人
审核意见
|
年 月 日
|
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|
局负责人
审批意见
|
年 月 日
|
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新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可延期决定通知书
编号: 新食药监许延决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。因 ，依照《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，决定延期 日，至 年 月 日前作出决定。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
准予（不予）行政许可决定审批表
|
申请事项
|
受理时间
|
||
|
申请人
|
身份证号码
|
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|
法定代表人
|
电 话
|
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|
通讯地址
|
邮 编
|
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|
许可事项
审查情况
|
|||
|
承办人
意 见
|
年 月 日
|
||
|
承办部门
负责人
审核意见
|
年 月 日
|
||
|
局负责人
审批意见
|
年 月 日
|
||
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
准予行政许可决定书
编号:新食药监许决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
准予许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款之规定，决定准予你（单位）取得《 》行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
请你（单位）于 年 月 日持本决定，到
办理（领取）行政许可证件。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
不予行政许可决定书
编号: 新食药监许不决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
不予许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款之规定，决定不予批准你（单位）取得《 》行政许可。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可准予（不予）延续审批表
|
拟延续的
许可项目
|
许 可
编 号
|
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|
许可类别
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有效期限
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|
申请人
|
身份证号码
|
||
|
法定代表人
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电 话
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|
通讯地址
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邮 编
|
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|
审查情况及
准予（不予）延续理由
|
|||
|
承办人
意 见
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年 月 日
|
||
|
承办部门
负责人
审核意见
|
年 月 日
|
||
|
局负责人
审批意见
|
年 月 日
|
||
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可延续决定书
编号: 新食药监许延决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
（许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
准予延续许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款之规定，决定准予延续你（单位）《 》行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
请你（单位）于 年 月 日前持本决定，到
办理（领取）行政许可证件。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可不予延续决定书
编号: 新食药监许不延决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
（许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
不予延续许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款之规定，决定不予延续你（单位）《 》行政许可。
如你（单位）不服本决定 ，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可准予（不予）变更审批表
|
拟 变 更
许可项目
|
许 可
编 号
|
||
|
许可类别
|
有效期限
|
||
|
申请人（或者被变更人）
|
身份证号码
|
||
|
法定代表人
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电 话
|
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|
通讯地址
|
邮 编
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|
变更内容
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|
审查情况
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|
准予（不予）
变更的理由、
法律依据
|
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|
承办人
意 见
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年 月 日
|
||
|
承办部门
负责人
审核意见
|
年 月 日
|
||
|
局负责人
审批意见
|
年 月 日
|
||
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可变更决定书（一）
（用于当事人申请变更情形）
编号: 新食药监许更决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
（许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
准予变更许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十九条之规定，
决定对你（单位）提出的 行政许可，变更
为 行政许可。
请于 年 月 日持本决定书，到自治区食品药品监督管理局行政许可受理大厅办理（领取）行政许可证件。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可变更决定书（二）
（用于行政许可机关依职权变更情形）
编号: 新食药监许更决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日取得的
（许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现：
变更许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款之规定，决定对你（单位） 行政许可变更为 行政许可。
补偿问题：
请于 年 月 日持本决定书，到自治区食品药品监督管理局行政许可受理大厅办理（领取）行政许可证件。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可不予变更决定书
编号: 新食药监许不更决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日提出的
（许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
不予变更许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十九条之规定，决定不予变更你（单位）《 》 行政许可。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可撤回审批表
|
拟撤回
许可项目
|
许 可
编 号
|
||
|
许可类别
|
有效期限
|
||
|
被撤回人
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身份证号码
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||
|
法定代表人
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电 话
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通讯地址
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邮 编
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撤回事项
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审查情况及
撤回理由
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承办人
意 见
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年 月 日
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|
承办部门
负责人
审核意见
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年 月 日
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局负责人
审批意见
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年 月 日
|
||
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可撤回决定书
编号: 新食药监许撤决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日取得的
（许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现：
撤回的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，对你（单位）已取得的 行政许可，决定予以撤回。
补偿问题：
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可撤销审批表
|
拟 撤 销
行政许可项目
|
许 可
编 号
|
||
|
许可类别
|
有效期限
|
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被撤销人
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身份证号码
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法定代表人
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电 话
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通讯地址
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邮 编
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|
审查情况及
撤销理由
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承办人
意 见
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年 月 日
|
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承办部门
负责人
审核意见
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年 月 日
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局负责人
审批意见
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年 月 日
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新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可撤销决定书
编号: 新食药监许销决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日取得的
（许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现：
撤销许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第 项的规定，决定撤销你(单位)
行政许可。
赔偿问题：
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可注销审批表
|
拟注销
许可项目
|
许 可
编 号
|
||
|
许可类别
|
有效期限
|
||
|
被注销人
|
身份证号码
|
||
|
法定代表人
|
电 话
|
||
|
通讯地址
|
邮 编
|
||
|
审查情况及
注销理由
|
|||
|
承办人
意 见
|
年 月 日
|
||
|
承办部门
负责人
审核意见
|
年 月 日
|
||
|
局负责人
审批意见
|
年 月 日
|
||
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可注销决定书
编号: 新食药监许注决(药)2013-xxx
：
你（单位）于 年 月 日取得的
（许可证编号： ）行政许可，本机关在审查中发现：
注销许可的理由：
决定依据：
依照《中华人民共和国行政许可法》第七十条第 项之规定，决定注销你(单位)
行政许可。
如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向自治区人民政府或国家食品药品监督管理总局申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
（公章）
年 月 日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
行政许可文书送达回执
编号: 新食药监许送(药)2013-xxx
案 由 ：
送达文书、文号：
受 送 达 人 ：
送 达 地 点 ：
受送达人（签字）：
代 收 人 ：
送 达 日 期 ： 年 月 日
送 达 方 式 ：
邮寄日期 年 月 日
挂号信号码 ：
拒 收 理 由 ：
见证人（签字）： 年 月 日
送达人（签字）：
年 月 日
备 注
注：委托或者邮寄送达的，请签收后将送达回执速退本机关。
地区：
