西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法(政府令〔2006〕75号)

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步贯彻落实免费医疗政策，建立和完善以免费医疗为基础的农牧区医疗制度，促进农牧区卫生事业发展，提高农牧民健康水平，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《中共西藏自治区委员会西藏自治区人民政府关于进一步加强农牧区卫生工作的决定》，制定本办法。

　　第二条 农牧区医疗制度是以政府为主导，政府、集体和个人多方筹资，以家庭账户和大病统筹为主的农牧民基本医疗保障制度。

　　第三条 农牧区医疗制度，坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度的原则。

　　第四条 农牧区医疗制度是对具有农业常住户口的农牧区五保户和无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养（扶养）人的老人、残疾人和未成年人或因患大病，个人负担医药费用过高、影响家庭基本生活的人员实行医疗救助。

　　第五条 各级人民政府应当把建立和完善农牧区医疗制度纳入当地国民经济和社会发展规划，作为建立农牧区社会保障体系的重要内容，认真组织实施。

　　第二章 组织管理

　　第六条 农牧区医疗制度以县（市、区）为单位进行统筹，各县（市、区）可根据实际情况，实行县（市、区）统一管理或由县（市、区）和乡（镇）共同管理。

　　第七条 自治区、地（市）成立由卫生、财政、人事、民政、农牧、审计、监察、发展和改革、劳动和社会保障、扶贫、宣传、广播电影电视、教育、妇联、民族宗教、食品药品监督、人口和计划生育等部门组成的农牧区医疗协调领导小组，负责组织、检查、指导和协调农牧区医疗工作。

　　自治区、地（市）卫生行政主管部门设立农牧区医疗协调领导小组办公室，配备专职人员，负责管理农牧区医疗工作。

　　第八条 县（市、区）、乡（镇）人民政府成立由有关部门和农牧民代表组成的农牧区医疗管理委员会（以下简称医管会），负责组织、协调、管理、指导和监督农牧区医疗工作。

　　县（市、区）卫生行政主管部门和乡（镇）人民政府设立农牧区医疗管理办公室（以下简称医管办），其工作人员由同级政府调剂解决。县（市、区）医管办必须配备专职人员，乡（镇）医管办配各专（兼）职人员，负责具体管理工作。医管办人员经费和工作经费列入同级财政预算，不得从医疗基金中提取。

　　县（市、区）医管办的职责：

　　（一）根据本《办法》制定工作方案和各项规章制度，并经县（市、区）医管会讨论通过后组织实施；

　　（二）组织开展宣传、发动工作；

　　（三）管理县（市、区）农牧区医疗基金；

　　（四）核发医疗证件；

　　（五）协调解决实施工作中的具体问题；

　　（六）收集、整理、分析和上报相关信息；

　　（七）监督、检查和评估各乡（镇）医管会及其办公室的工作。

　　乡（镇）医管办的职责：

　　（一）组织实施县（市、区）医管办制定的工作方案和各项规章制度；

　　（二）组织宣传、动员本乡（镇）农牧民参加医疗筹资，并负责登记注册和发证工作；

　　（三）负责筹集农牧民个人交纳的费用并按时上交县（市、区）医管办；

　　（四）管理农牧区家庭账户基金；

　　（五）收集、分析、整理和上报相关信息。

　　第三章 医疗对象的权利与义务

　　第九条 农牧区医疗制度适用对象为享受免费医疗政策的农牧民。

　　第十条 农牧区医疗对象的权利：

　　（一）享受免费医疗；

　　（二）享受基本的医疗保健服务；

　　（三）按规定享受医疗补偿；

　　（四）向各级医管机构提出意见和建议；

　　（五）对农牧区医疗基金管理使用情况进行监督，并对违反有关规定的行为进行检举。

　　第十一条 农牧区医疗对象的义务：

　　（一）遵守农牧区医疗管理章程及各项规章制度；

　　（二）以户为单位自愿交纳个人筹资；

　　（三）自觉宣传农牧区医疗政策；

　　（四）积极配合卫生机构做好医疗保健工作。

　　第四章 医疗基金的筹集和管理

　　第十二条 农牧区医疗基金实行政府为主、个人筹资、集体扶持和社会多渠道支持相结合的筹资机制。

　　医疗基金的来源：

　　（一）国家安排的免费医疗专项经费和新型农村合作医疗补助经费；

　　（二）自治区、地（市）、县（市、区）政府财政安排的免费医疗专项经费； （三）农牧民个人每年自愿交纳的筹资（标准不低于l 0元）； （四）县（市、区）民政行政主管部门为符合医疗救助条件的农牧民代交的个人筹资； （五）企事业单位、社会团体和个人的捐助； （六）农牧区医疗基金产生的利息； （七）其他来源。

　　第十三条 参加农牧区医疗筹资人员户籍发生变化的，其个人当年筹资不予退补，由其家庭成员继续使用。

　　新参加个人筹资的家庭或家庭新增人口，以当年6月30日为界，之前参加的交纳全费，之后参加的交纳半费。

　　第十四条 农牧区医疗基金分为家庭账户、大病统筹、医疗风险和医疗救助四类。其比例及用途是：

　　（一）家庭账户基金。占总基金的50％～60％。主要用于农牧民门诊医疗和健康体检费用的补偿。

　　对自愿交纳个人筹资的农牧民家庭，从该户农牧区医疗基金总额（个人筹资以人均l 0元计算）中按50％～60％划入其家庭账户，个人筹资超过1 O元的，超出部分全额划入其家庭账户；对未交纳个人筹资的农牧民，从该户免费医疗专项经费和合作医疗补助经费中按50％～60％划入其家庭账户。

　　（二）大病统筹基金。占总基金的33％～43％。主要用于农牧民住院医疗费用的补偿。

　　（三）医疗风险基金。占总基金的2％。主要用于弥补大病统筹基金因当年大病人数异常增多，导致非正常超支时的应急资金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10％左右，达到规定的规模后不再继续提取。

　　医疗风险基金由各县（市、区）建立。动用风险基金，由县（市、区）医管会提出书面申请，报地（市）农牧区医疗管理协调领导小组审批。

　　（四）医疗救助基金。占总基金的5％。由县（市、区）民政行政主管部门按照有关规定管理和使用。

　　家庭账户基金和大病统筹基金的比例，由地（市）在自治区规定的范围内，根据当地实际确定，报自治区农牧区医疗协调领导小组办公室备案。

　　第十五条 农牧区医疗制度实行县（市、区）统一管理的，其家庭账户基金、大病统筹基金和医疗风险基金由县（市、区）医管办管理。实行县（市、区）、乡（镇）共同管理的，其大病统筹基金和医疗风险基金由县（市、区）医管办管理，家庭账户基金由县（市、区）医管办核拨到各乡（镇）医管办管理。医疗救助基金由县（市、区）医管办核拨到县（市、区）民政行政主管部门管理。

　　第十六条 农牧区医疗各类基金应分类记账，按类结算，节余结转下年继续使用。县（市、区）、乡（镇）医管办应当按照会计法和财务制度，对基金收支进行财务会计核算，建立健全财务会计档案和各项规章制度，规范财务会计管理工作。农牧区医疗基金会计账务处理和财务管理的具体办法，由自治区财政行政主管部门制定。

　　农牧区医疗基金纳入各级财政预、决算。对各类基金必须在国有商业银行分别开设财政专户，实行专户储存、专项管理、专款专用，任何单位和个人不得借支、截留、挪用和挤占。

　　第五章 医疗费用补偿

　　第十七条 医疗费用补偿是指农牧民在各级医疗机构就医后按规定比例免收、核销或报销医疗费用。

　　第十八条 医疗费用补偿应当坚持公开、公平、公正、及时、方便的原则。

　　第十九条 对交纳个人筹资的农牧民，在各级医疗机构就医报销补偿的比例及具体结算办法按以下规定执行：

　　（一）在乡（镇）医疗机构和村卫生室（乡村医生）就医所发生的门诊费用，凭《家庭医疗账户本》在其家庭账户基金中核销；在乡（镇）医疗机构就医所发生的住院费用，免收70％～85％。乡（镇）医疗机构和村卫生室（乡村医生）凭核销及免收医疗费用的有效票据，分别与乡（镇）和县（市、区）医管办定期结算。

　　（二）在县（市、区）医疗机构就医所发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中报销；住院费用凭《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中报销70％～80％。

　　（三）在地（市）以上医疗机构就医所发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中报销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、县（市、区）医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金申报销60％～70％。

　　第二十条 对未交纳个人筹资的农牧民，在各级医疗机构就医报销补偿的比例及具体结算办法按以下规定执行：

　　（一）在乡（镇）医疗机构和村卫生室（乡村医生）就医所发生的门诊费用，凭《家庭医疗账户本》在其家庭账户基金中核销；在乡（镇）医疗机构就医所发生的住院费用，免收50％～65％。乡（镇）医疗机构和村卫生室（乡村医生）凭核销和免收的医疗费用有效票据，分别与乡（镇）和县（市、区）医管办定期结算。

　　（二）在县（市、区）医疗机构就医发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中报销；住院费用凭《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中报销50％～60％。

　　（三）在地（市）以上医疗机构就医发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中报销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、县（市、区）医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金申报销40％～50％。

　　第二十一条 报销补偿的限额，对交纳个人筹资的农牧民医疗补偿，每人每年累计不超过8000元；对未交纳个人筹资农牧民的医疗补偿，每人每年累计不超过6000元。

　　报销补偿的比例和具体限额标准，由各地（市）在自治区规定的范围内，根据当地实际确定，报自治区农牧区医疗协调领导小组办公室备案。

　　符合医疗救助规定的，由县（市、区）民政行政主管部门实行医疗救助。

　　第二十二条 农牧民孕产妇在各级医疗机构住院分娩发生的医疗费用，凭《家庭医疗账户本》、县（市、区）医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中实行限价报销。限价标准由自治区卫生行政主管部门制定。

　　实行农牧民孕产妇住院分娩奖励政策。凡农牧民孕产妇在各级医疗机构住院分娩的，一次性奖励孕产妇30元，奖励护送者20元。奖励经费由县（市、区）医管办在大病统筹基金中支出。

　　农牧民孕产妇在家庭接受消毒接生的，免收其发生的医药费用，由医疗机构凭免收医药费用的有效票据、接生登记本和当事人签字证明等，与县（市、区）医管办定期在太病统筹基金中结算。

　　第二十三条 对农牧民在校中、小学生，可从其家庭账户本人基金中每人每年提取50％，由医管办核拨到学校统一管理，门诊医疗费用由学校从管理的资金中支付。住院费用凭学校证明、《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，在其户籍所在县（市、区）医管办按规定比例报销。

　　第二十四条 区内僧尼户籍所在地与现居住地不一致的，按照属地管理的原则，可参加寺庙所在地的农牧区医疗制度，由寺庙所在地的县（市、区）医管办核发《家庭医疗账户本》，其免费医疗专项经费由寺庙所在地的县（市、区）医管办向上一级相关部门申请划转并管理使用，所发生的医疗费用，凭《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，到寺庙所在地的县（市、区）或乡（镇）医管办按当地规定比例报销。

　　第二十五条 跨地（市）、县（市、区）流动的区内农牧民工，在异地医疗机构就医所发生的医疗费用，凭务工证明、《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，在其户籍所在地的县（市、区）医管办按规定报销。

　　第二十六条 农牧民家庭账户基金当年有节余的，结转下年继续使用。农牧民家庭账户基金使用完的，在各级医疗机构就医所发生的门诊费用，由个人自理；住院费用按规定比例给予报销。

　　第二十七条 县（市、区）、乡（镇）医管办应严格执行报销补偿规定，对各种单据和凭证严格审核，杜绝人情报销和弄虚作假等行为。报销补偿的方式应当方便农牧民，简化手续和程序，及时办理报销补偿事项，不得无故拖延、拒绝。

　　第二十八条 医疗费用不予报销补偿的范围：

　　（一）酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用；

　　（二）矫形、美容、镶牙、配眼镜、安装假肢及其他保健用品的费用；

　　（三）自购药品、营养保健品的费用；

　　（四）征兵、招工、入学体检费，交通费（运送孕产妇住院分娩和抢救的除外）；

　　（五）未经批准转诊转院在地（市）以上医疗机构检查治疗的医疗费；

　　（六）在异地务工、上学等流动人员无有关证明，发生的医疗费用（急、危重病情除外）；

　　（七）挂号费、出诊费。

　　第六章 医疗服务管理

　　第二十九条 县（市、区）、乡（镇）医疗机构和村卫生室（乡村医生），是为农牧民提供医疗保健服务的主体，实行全日应诊制，向农牧民提供就近、及时、方便、优质、廉价的医疗保健服务。

　　第三十条 县（市、区）、乡（镇）医疗机构应当建立下乡巡回医疗保健服务制度，以方便群众就医。县（市、区）卫生行政主管部门应当组织医疗机构为农牧民定期开展常规性健康体检，并在乡（镇）医疗机构建立家庭健康档案。

　　第三十一条 县（市、区）及以上医疗机构应当认真执行转诊转院制度。转诊转院应具各以下条件：

　　（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构做进一步检查和治疗的；

　　（二）经县（市、区）医管办审核同意的。

　　对于特殊情况急需转诊转院治疗而又不能及时取得审核同意的，县（市、区）医管办可以事后予以审核。

　　第三十二条 医疗机构和医务人员应当依法执业，严格遵守职业道德规范，执行医疗技术操作规程、农牧区医疗各项规章制度及医疗收费标准，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，看病有登记、取药有处方、收费有票据。

　　医疗机构和医务人员应当保证服务质量，提高服务效率，控制不合理医药费用，减轻农牧民负担。

　　第三十三条 各级农牧区医疗经办机构和医疗机构应当做好医疗费用结算工作。

　　第三十四条 自治区卫生、食品药品监督行政主管部门负责制定县（市、区）、乡（镇）医疗机构基本用药品种目录和药品配送管理办法。

　　农牧区医疗机构使用药品，实行地（市）组织集中招标、县（市、区）具体采购、中标商集中配送的制度。加强农牧区药品招标、采购、配送各个环节的监督管理，确保农牧民用药安全、有效。

　　第七章 医疗证件管理

　　第三十五条 农牧民实行持证就医。农牧民以户为单位，由村民委员会逐户逐人登记注册，经乡（镇）医管会核准，上报县（市、区）医管办审核后，核发《家庭医疗账户本》。

　　县（市、区）民政行政主管部门为符合医疗救助条件的农牧民代交的个人筹资划拨到县（市、区）医管办后，方可核发《家庭医疗账户本》。

　　第三十六条 《家庭医疗账户本》由自治区卫生行政主管部门统一印制。《家庭医疗账户本》不得涂改、伪造或转让。

　　第八章 医疗管理监督

　　第三十七条 县（市、区）人民政府应成立由监察、审计、财政、卫生、农牧、民政等部门和农牧民代表组成的农牧区医疗监督委员会，并在监察部门设立办公室，负责农牧区医疗管理监督工作。

　　自治区和地（市）有关部门应当每年对农牧区医疗工作开展情况进行专项监督检查。

　　第三十八条 医疗管理监督包括日常管理监督、专项管理监督和受理群众举报投诉等。

　　医疗管理监督的主要内容包括免费医疗专项经费的落实，医疗基金的筹集、管理和支出，医疗服务、药品管理等。

　　第三十九条 审计部门应当定期对免费医疗专项经费和医疗基金收支及管理情况进行审计。

　　第四十条 县（市、区）、乡（镇）人民政府应当就农牧区医疗工作情况定期向同级人大报告，主动接受监督。

　　县（市、区）、乡（镇）医管办应当定期向县（市、区）、乡（镇）医管会和监督委员会汇报医疗基金的收支和使用情况；建立报销补偿公示制度，对医疗基金的具体收支、管理和农牧民受益情况等应定期张榜公布，以保证农牧民参与、知情和监督的权利。

　　第四十一条 农牧区医疗监督过程中发现的问题，有关部门应当及时纠正或作出处理。

　　第九章 附则

　　第四十二条 享受免费医疗的城镇居民参照本办法执行。

　　第四十三条 各地（市）行署（人民政府）根据本办法制定实施细则。

　　第四十四条 本办法由自治区卫生和财政行政主管部门负责解释。

　　第四十五条 本办法2007年1月1日起施行。2003年7月1 5日西藏自治区人民政府发布的《西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法》（西藏自治区人民政府令第56号）同时废止。