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备案类型 |
□ A类 网络食品交易第三方平台提供者 |
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□ B类 自建网站交易的食品生产经营者 |
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备案主体 信息 |
名称 |
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地址 |
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社会信用代码 |
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食品生产（经营）许可证编号 （仅通过自建网站交易的食品生产经营者需填写） |
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备案主体的法定代表人/负责人信息 |
姓名 |
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身份证 |
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联系电话 |
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网站 负责人信息 |
姓名 |
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身份证 |
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联系电话 |
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网站信息 |
网站名称 |
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网站域名 |
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网站IP地址 |
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增值电信业务许可证号(仅网络食品交易第三方平台提供者填写) |
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ICP备案号(自建网站交易的食品生产经营者填写) |
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法定代表人/负责人签字（盖章） |
年 月 日 |
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附件2：网络食品交易主体信息变更备案登记表
备案主体名称：
备案号：
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变更事项 |
变更前 |
变更后 |
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主体名称 |
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法定代表人/者负责人 |
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网站域名 |
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IP地址 |
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ICP备案信息 |
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电信业务经营 许可证 |
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法人/负责人签字（盖章） |
年 月 日 |
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附件3：
网络食品交易主体信息备案注销申请表
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主体名称 |
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信用代码 |
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拟注销备案号 |
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备案注销原因 |
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联系人 |
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联系电话 |
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联系人邮箱 |
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法定代表人/负责人签字（盖章） |
年 月 日 |
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附件4：
省外网络食品交易第三方平台提供者信息备案表
第三方平台名称:(盖章) 填报日期： 年 月 日
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设区市 |
区县 |
经营方式 |
分支/代理机构 |
统一社会信用代码 |
分支/代理机构 |
分支/代理机构 （负责）人 |
分支/代理机构 人联系方式 |
食品安全事务 |
食品安全事务 |
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地区：
