黑龙江省卫生健康委员会关于印发健康龙江行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）的通知 (黑卫应急发〔2024〕37号)

各市（地）卫生健康委、发展改革委、教育局、科技局、工业和

信息化局、民政局、财政局、市场监管局、广电局、体育局、医保局、疾控局、总工会，国家金融监督管理总局各监管分局：

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》《关于印发健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知》《黑龙江省人民政府关于印发健康龙江行动（2019—2030年）实施方案的通知》有关要求，深入开展糖尿病防治工作，省卫生健康委等15个部门联合制定了《健康龙江行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黑龙江省卫生健康委员会黑龙江省发展和改革委员会

黑龙江省教育厅黑龙江省科学技术厅

黑龙江省工业和信息化厅黑龙江省民政厅

黑龙江省财政厅黑龙江省市场监督管理局

国家金融监督管理总局黑龙江监管局黑龙江省广播电视局

黑龙江省体育局黑龙江省医疗保障局

黑龙江省中医药管理局黑龙江省疾病预防控制局

黑龙江省总工会

2024年12月20日

健康龙江行动——糖尿病防治行动

实施方案（2024—2030年）

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》《关于印发健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知》《黑龙江省人民政府关于印发健康龙江行动（2019—2030年）实施方案的通知》有关要求，深入开展糖尿病防治工作，结合我省实际，特制定本方案，请认真贯彻执行。

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求。坚持预防为主，创新医防融合机制，以基层为重点，中西医并重，强化政府、部门、社会、个人责任，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，形成有利于糖尿病防治的生活方式、生态环境和社会环境，降低因糖尿病及其并发症导致的死亡和伤残，提高人民群众健康水平。

（二）主要目标。到2030年，建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高，糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现，防治服务能力持续提升，糖尿病早死率持续下降，糖尿病疾病负担得到有效控制。

二、控制危险因素，降低发病风险

（三）加大糖尿病防治科普信息供给力度。充分发挥黑龙江省健康科普专家库作用，积极组织科普专家开展多种形式的糖尿病防治知识科普宣传。鼓励医疗机构和医务人员创作和发布糖尿病防治科普作品，丰富糖尿病防治健康科普资源。持续开展“健康素养大讲堂”“健康科普作品创作与发布”文化科技卫生“三下乡”等活动，充分利用传统媒体和新媒体，开展线上线下糖尿病科普传播活动，发布糖尿病防治核心信息和知识要点，广泛宣传合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡、中医养生保健等健康科普知识。规范糖尿病防治健康科普管理，鼓励开发适宜我省人群特点的健康科普工具，指导各地科学开展糖尿病健康宣教活动。不断拓宽宣传渠道，结合学生、青年、老年等人群特点，充分利用当下群众喜闻乐见的如短视频、直播、动漫等新媒体传播形式，多角度、有针对性进行健康科普知识宣传，开展糖尿病防治全民教育，形成全社会参与糖尿病防治的良好氛围。（省卫生健康委、省广电局、省中医药局按职责分工负责）

（四）倡导健康生活方式。树牢群众防治糖尿病的健康观念，强化每个人是自己健康第一责任人意识和理念，引导大众主动接受健康观念，提高居民对糖尿病危险因素的认识，指导大众科学开展自我健康管理。深入开展全民健康生活方式行动，以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和“体重管理年”等专项行动为依托，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众促进和维护自身健康的能力。积极总结糖尿病防治方面的典型做法和特色实践，并在全省进行推广。广泛宣传血糖、血脂和血压正确测量方法，引导糖尿病高危人群和患者定期测量，强化自我管理，保持健康的生活方式，维持健康体重，降低糖尿病发病风险。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

（五）积极营造糖尿病防治健康支持性环境。持续完善营养促进相关支持性政策，推进营养健康场所建设和营养指导员队伍建设，加强科普宣传的针对性和可及性，促进居民营养均衡，促进改善糖尿病患者膳食结构。鼓励营养指导员开展社区营养干预，推广营养干预方案。扩大公共体育设施场所建设数量和范围，积极推动生态化、数字化、智能化的全民健身场地和设施实现新升级。配备一批二代智能健身路径、智能滑雪机及全民健身室外路径器材，构建良好的全民运动健身环境。推进公共体育场馆免费或低费向社会开放，普及科学健身指导，引导大众养成健康生活方式。加强运动评估干预，支持引导群众积极参与健身活动。开展肥胖防控行动，加强以控制超重和肥胖等为重点的健康知识教育和主动健康管理。积极推进无烟环境建设，深入开展控烟宣传，持续推进控烟措施。（省卫生健康委、省发展改革委、省财政厅、省体育局按职责分工负责）

（六）加强重点人群和重点场所糖尿病健康促进。依托糖尿病健康促进分类技术指南等，在学校、企业、医疗机构、养老机构等单位做好健康促进活动指导。各级相关部门要积极组织开展健康膳食、体育健身、心理减压等各类健康促进活动，各级工会部门指导企事业单位完善职工年度健康体检和健康档案，各级卫生部门、疾控部门提供技术支持。积极推进营养健康食堂、餐厅建设，在单位食堂、餐饮机构、养老机构等推广合理膳食和“三减”理念，广泛宣传《中国居民膳食指南》和《黑龙江区域人群标准食谱》等。广泛宣传老年人糖尿病防治科普知识，落实65岁以上人群健康管理服务，积极推进健康老龄化。加强中小学生健康教育，加大力度宣传儿童青少年营养促进和体育健身健康策略，保障在校运动时间，校园内限制销售含糖饮料并避免售卖高糖、高脂食品，控制肥胖等相关危险因素，提升儿童青少年健康素养。制定《黑龙江省学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案》，开展超重肥胖等学生常见病监测与干预工作。（省卫生健康委、省教育厅、省民政厅、省市场监管局、省体育局、省总工会、省疾控局按职责分工负责）

三、逐步建立完善防治体系，发挥医防融合机制作用

（七）推动糖尿病防治机构能力建设。加强县级医院，尤其是能力薄弱的县级医院内分泌专科建设，配备具备内分泌系统疾病诊治能力的医师，提高糖尿病综合防治能力。规范基层糖尿病门诊建设，提升糖尿病防治同质化水平。鼓励发达地区糖尿病防治专业机构通过输出人才、技术、品牌、管理等支持边境县（市）建设，提高资源不足地区糖尿病整体防治能力。（省卫生健康委牵头，省发展改革委、省中医药局配合）

（八）建立健全糖尿病医防融合工作机制。在全省建立卫生健康行政部门、疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的糖尿病防治工作机制，各级卫生健康行政部门要进一步完善组织管理体系，切实加强对糖尿病防治服务体系建设工作的组织与领导。各市（地）、县（市、区）要依托一家医疗机构承担区域内糖尿病防治工作职能,建立辖区糖尿病防治协作网络，推广适宜防治技术，组织开展培训、质量控制。各级疾控机构负责糖尿病及其危险因素监测、流行病学调查、人群干预等。积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体，推进内分泌专科联盟和远程医疗协作网建设。强化各级各类医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的协作。强化临床医生的预防知识培训和技能提升工作，更好为公众和高危人群及患者提供防治结合的专业服务。（省卫生健康委牵头，省中医药局、省疾控局配合）

（九）推动分级诊疗。以紧密型城市医疗集团、县域医共体建设为抓手，牵头医院与基层医疗卫生机构建立上下联动、分级诊疗的管理机制。对于病情控制稳定的，由基层医疗卫生机构提供糖尿病基本医疗和健康管理服务；对于控制不稳定或不适合在基层诊治的、以及基层不具备开展糖尿病慢性并发症筛查条件的，转诊到上级医疗机构明确诊断并进行治疗，病情稳定后，上级医疗机构可将患者转诊至常住地辖区的基层医疗卫生机构接受后续的治疗和随访管理服务，并加强支持指导。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

四、做好筛查和健康干预，强化筛查长效机制

（十）加大糖尿病筛查和干预管理力度。指导基层应用糖尿病城乡社区筛查和健康干预指南及工作规范，提高基层医疗卫生机构糖尿病筛查能力。开展糖尿病高危人群危险因素干预，以糖尿病前期人群、肥胖人群等为重点，开发营养及运动等干预适宜技术。建立工作机制，加强筛查与后续诊疗的衔接，实现糖尿病患者的早期诊断和全程健康管理。（省卫生健康委负责）

（十一）建立糖尿病筛查管理模式。基层医疗卫生机构逐步开展糖尿病风险评估服务，指导居民了解自身患病风险。引导糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；引导糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2小时血糖，每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估；提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。鼓励县区级医疗机构与基层医疗卫生机构建立糖尿病一体化管理模式，加强对辖区糖尿病筛查的技术指导。（省卫生健康委负责）

（十二）提升基层糖尿病慢性并发症筛查和干预管理能力。提高医务人员对糖尿病慢性并发症的早期发现、规范化诊断和治疗能力，及早干预治疗糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。组织开展糖尿病慢性并发症城乡社区筛查和干预管理指南及工作规范等技术性文件培训，提升基层糖尿病慢性并发症筛查能力，推进及时干预管理和规范转诊。（省卫生健康委负责）

五、提升诊疗水平，优化诊疗模式

（十三）强化诊疗规范化管理。按照国家糖尿病诊疗指南、临床路径开展规范化诊疗活动。鼓励三级医疗机构通过医联体建设和专科技术协作等方式，开展糖尿病诊疗能力培训和适宜技术普及。加强糖尿病临床合理用药管理，发挥临床药师作用，推动医联体内药学服务下沉，指导基层医疗卫生机构提高合理用药水平。（省卫生健康委、省中医药局按职责分工负责）

（十四）完善诊疗质控体系。进一步推进医疗质量控制体系建设，推动改进糖尿病诊疗质量控制指标。依托各级内分泌专业医疗质量控制中心，开展指导工作，对医疗质量相关指标进行持续性监测，促进糖尿病诊疗质量持续改进。提高基层医疗卫生机构糖尿病相关检查检验能力。持续开展处方抽查及评价，开展用药监测与评价。（省卫生健康委负责、省中医药局配合）

（十五）优化诊疗模式。推动二、三级医疗机构建立糖尿病多学科诊疗模式，提升综合诊治水平。积极运用互联网、人工智能等技术，开展远程会诊、临床辅助决策等服务，提高基层诊疗能力和效率。（省卫生健康委负责，省发展改革委、省中医药局配合）

六、规范健康管理，提升健康管理能力

（十六）规范糖尿病健康管理，加强“三高共管”。基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范要求，为辖区内2型糖尿病患者提供规范的健康管理服务，对2型糖尿病高危人群进行针对性的健康教育。进一步加强健康管理的质量控制，提升管理效果，糖尿病管理患者的血糖控制率持续提升。指导基层医疗卫生机构加大血压、血糖、血脂“三高共管”力度，构建慢性病医防融合健康管理新模式。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

（十七）提升基层健康管理能力。各级要组织开展《中国糖尿病健康管理规范》《国家基层糖尿病防治管理指南》培训，为乡镇卫生院和社区卫生服务中心培养具备糖尿病预防、诊疗和健康管理等能力的医师，推动预防、治疗、护理、康复服务有机衔接，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的糖尿病一体化健康管理模式。开展糖尿病医防融合综合干预工作，医疗机构与疾控机构要加强合作，为糖尿病患者提供饮食控制指导和运动促进健康服务，并对患者开展自我血糖监测和健康管理进行指导。（省卫生健康委负责）

（十八）推广健康管理新技术。结合各地实际，探索推进糖尿病智慧健康管理，充分利用人工智能等信息技术丰富糖尿病健康管理手段，推广物联网应用、可穿戴设备。有条件的地区探索开展人工智能糖尿病视网膜病变筛查、持续葡萄糖监测等糖尿病健康管理新技术，提升健康管理效率和效果。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

七、加强中西医结合，发挥中医药独特作用

（十九）提升中医药防治糖尿病能力。推动健全糖尿病中西医结合防治网络，优化医疗资源，参照国家糖尿病中西医结合分级管理和诊疗体系，完善我省医疗机构糖尿病远程会诊、双向转诊机制。进一步加强中医医院内分泌科建设，鼓励开设糖尿病专病门诊，发挥国家、省级、市级中医内分泌优势专科辐射带动作用，建设中医内分泌专科集群，提升中医医院内分泌科诊疗水平。积极推广《国家基层糖尿病防治管理指南》中医药内容。注重应用针灸、穴位贴敷、代茶饮等中医药技术方法，为糖尿病患者提供综合治疗。（省中医药局牵头，省卫生健康委配合）

（二十）强化糖尿病中医药预防及早期干预。发挥中医“治未病”作用，将国家发布的中医糖尿病预防保健知识纳入糖尿病健康管理健康教育内容。综合运用现代诊疗技术和中医四诊（望、闻、问、切）等诊疗方法，早期发现高危人群，推广应用国家发布的糖尿病前期治未病干预指南，开展中医药早期干预工作。（省中医药局牵头，省卫生健康委配合）

八、实施综合监测，提升管理信息化水平

（二十一）加强糖尿病防治综合监测。依托慢性病及其危险因素监测工作，完善糖尿病及其慢性并发症等监测评价内容，逐步扩大糖尿病防治综合监测的覆盖面，提高监测效率和质量，加强有关疾病负担评估。规范信息管理，保护患者隐私和信息安全。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

（二十二）采取综合医疗保障措施。将符合条件的糖尿病患者纳入门诊慢性病和门诊“两病”用药保障范围，持续做好糖尿病患者基本医疗保障工作。鼓励商业保险机构开发糖尿病防治相关商业健康保险产品，增加糖尿病健康保险供给，提供病前、病中、病后的综合性健康保障管理，满足多层次、多样化健康保障需求。推动提高健康管理费用在健康保险中的列支比例。（省医保局、国家金融监管总局黑龙江监管局按职责分工负责）

（二十三）提高糖尿病药物供应保障水平。规范开展糖尿病药品使用监测和临床综合评价，促进监测评价结果转化应用。加强短缺药品供应保障，做好糖尿病用药短缺监测预警和处置应对。强化上下级医疗机构用药衔接，推进县域医共体统一用药目录。提高药学服务能力。（省卫生健康委负责）

十、加强科技攻关，促进成果转化

（二十四）鼓励糖尿病防治相关研究。鼓励医疗机构、公共卫生机构等开展糖尿病防治研究。按照国家相关政策要求，鼓励医学类相关高校开展糖尿病治疗方向人才培养。提升公共卫生人员和基层卫生人员糖尿病防治技能。（省教育厅、省卫生健康牵头，各有关部门配合）

（二十五）探索开展科研攻关。聚焦糖尿病发病机制、防治技术等关键领域，加强科技创新。依托省各类科技计划项目，推进发病机制、防治关键技术、临床转化研究，加强糖尿病防治研究和管理。（省卫生健康委、省科技厅、省中医药局按职责分工负责）

（二十六）加强糖尿病防治科研成果的推广应用。打破医学研究、临床诊疗和公共卫生之间屏障，加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的具体应用，支持新技术、新产品在糖尿病防治领域推广应用。遴选糖尿病预防、诊疗、健康管理等方面的医疗卫生新技术，依托黑龙江省卫生健康科技成果转化信息平台，发布适宜全省推广的技术信息，推动在基层和边远地区的应用。用好国家相关诊疗规范和指南。（省科技厅、省卫生健康委、省工业和信息化厅、省中医药局、省疾控局按职责分工负责）

十一、组织实施

省级建立由多部门组成的健康龙江行动——糖尿病防治行动

工作组，省卫生健康委为牵头单位，哈尔滨医科大学附属第二医院为技术支持牵头单位，省疾控中心为技术支持单位。各地、各有关部门要切实提高认识，发挥主导作用，建立糖尿病防治工作领导协调机制，根据本地实际情况研究制定具体防治行动方案，明确地市级、县区级糖尿病防治技术支持牵头单位；加强统筹协调，密切协作配合，确保各项措施落到实处、取得实效；各地要加强我省糖尿病防治行动与健康龙江其他有关专项行动的有机结合、整体推进，及时总结经验做法。省级将定期开展督促指导工作，适时针对重点部门、重点工作组织实地调研和综合评价，切实保障防治工作效果。（各有关部门按职责分工负责）

黑龙江省卫生健康委员会办公室2024年12月20日