举报人姓名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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企业或组织注册号 或登记号 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮 编 |
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身份代码 |
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举报密码 |
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受委托人姓名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮 编 |
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举报人提出奖励申请: 举报违法活动时间、方式、内容:
本人承诺: 1.未就同一举报内容获得过其他部门的奖励。 2.非本市食品安全监管部门工作人员(指在编的公务员、参公人员、文员等)及其直系亲属。 3.以上内容如有不实之处,本人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
举报人(受委托人)签名: 年 月 日 |
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举报人(受委托人)身份证 复印件粘贴处 |
举报人姓名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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企业或组织注册号 或登记号 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮 编 |
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身份代码 |
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举报密码 |
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受委托人姓名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮 编 |
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行政处罚决定书(刑事判决书)文号: 罚没款金额(元): 货值金额(元): 货值金额计算过程简单说明:
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举报人要求 |
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经办部门意见 |
□拟奖励 拟奖励金额(元): ;计算方法: □拟不予奖励 理由:(可另附纸)
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奖励部门 核实意见 |
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奖励单位 审核意见 |
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市市场监管局 审核意见 |
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提出单位填写 |
投诉举报 受理编号 |
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拟发放 奖金类型 |
□一般程序奖励 □简易程序奖励 □特殊奖励 |
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拟申请奖 金数额(元) |
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相关案件具体承办单位 |
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举报人 姓名 |
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举报人身份证号或其它有效证件号 |
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举报人 联系方式 |
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提出单位 帐号 |
帐户名: |
帐号: |
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部门 审核意见 |
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负责人 审核意见 |
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市市场监 管局填写 |
协调处 意见 |
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局领导 意见 |
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特殊奖励 会签审核 |
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备注 |
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奖励领取人姓名 |
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委托领取人姓名 |
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奖励领取地点 |
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奖励数额(大写) |
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奖励领取人或委托领取人签章及奖励领取时间 |
年 月 日,本人收到 (奖金发放部门名称)发放的举报奖励,共计人民币 元。
奖励领取人(委托领取人)签名: 年 月 日 |
奖励发放单位 工作人员签名 (2人以上) |
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备 注 |
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注:委托他人领取奖励的,应填写委托领取人姓名,并签名确认。奖励发放单位工作人员应在备注栏内注明委托领取人与奖励领取人的关系,并核对、复印委托领取人、奖励领取人的有效身份证件,随本表存档。