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各区卫生健康委（疾控局）、发展改革委、经委（商务委、科经委）、教育局、民政局、财政局、市场监管局、广电局、体育局、医保局、工会:
为贯彻健康中国战略决策部署，落实国家卫生健康委《关于印发健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知》（国卫医急发〔2024〕23号）、《上海市人民政府印发<关于推进健康上海行动的实施意见>的通知》（沪府发〔2019〕16号）和《关于印发<健康上海行动（2019-2030年）>的通知》（沪健促委〔2019〕4号）等有关要求，深入开展糖尿病防治专项行动，切实维护本市居民健康，市卫生健康委等十四部门联合制定了《健康上海行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，现印发给你们，请遵照执行。
上海市卫生健康委员会 上海市中医药管理局
上海市发展和改革委员会 上海市经济和信息化委员会
上海市教育委员会 上海市民政局
上海市财政局 上海市市场监督管理局
国家金融监管总局上海监管局 上海市广播电视局
上海市体育局 上海市医疗保障局
上海市疾病预防控制局 上海市总工会
2025年3月31日
健康上海行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）
为落实《关于印发健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知》（国卫医急发〔2024〕23号）和《关于印发<健康上海行动（2019-2030年）>的通知》（沪健促委〔2019〕4号）等要求，增强糖尿病防治能力，提升防治成效，特制定本方案。
一、主要目标
到2027年，糖尿病防治体系进一步完善，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到88%及以上，治疗控制率达到45%及以上。到2030年，上下联动、医防融合的糖尿病防治体系持续巩固，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到90%及以上，治疗控制率达到50%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高，糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现，防治服务能力持续提升，糖尿病早死率持续下降，糖尿病疾病负担得到有效控制。
二、加强危险因素控制，降低糖尿病发病风险
（一）开展糖尿病防治全民教育。建设糖尿病防治健康科普专家库和资源库，广泛宣传糖尿病防治核心信息和知识要点。鼓励医疗机构和医务人员参与糖尿病科普创作，将糖尿病健康科普作为医疗机构绩效考核和医务人员职称评定的重要内容。鼓励学、协会组织开展面向公众的健康科普活动和面向机构的培训工作。鼓励电视台、电台、报刊和网络媒体开办优质糖尿病健康科普节目。针对不同类型人群，利用数字化前沿技术和新媒体提供精准化健康科普。（市卫生健康委、市广播电视局、市中医药管理局）
（二）普及健康生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，提高居民健康素养与自我管理能力。加强居民健康自我管理小组建设，指导居民科学开展自我健康管理。深入开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和“体重管理年”等专项行动，倡导糖尿病高危人群和患者定期测量血糖、血脂和血压，维持健康体重，降低糖尿病及其并发症的发病风险。（市卫生健康委）
（三）建设健康支持性环境。鼓励营养指导员开展社区营养干预，推广营养干预方案，改善糖尿病患者膳食结构。进一步增加公共体育设施场所数量和覆盖范围，促进各类体育场所向社会开放。发展居民身边的体育健身组织，指导居民科学运动。加强糖尿病患者运动评估干预。开展肥胖防控行动，加强以控制超重和肥胖等为重点的健康教育和主动健康管理。积极推进无烟环境建设，完善戒烟门诊、12320戒烟热线、线上戒烟等戒烟服务网络建设，提高医务人员开展简短戒烟干预的意识和能力。（市卫生健康委、市发展改革委、市财政局、市体育局、市疾控局）
（四）加强重点人群和重点场所糖尿病健康促进。以学校、企业、医疗机构、养老机构等为重点推广糖尿病健康促进分类技术指南。企事业单位完善职工年度健康体检和健康档案，因地制宜建设职工健身驿站和职工健身角，开展健康膳食、体育健身、心理减压和血糖血压自助检测等各类健康促进活动。落实65岁及以上人群健康管理服务，积极推进健康老龄化。加强中小学生健康教育，制定儿童青少年营养促进和体育健身健康策略，保障在校运动时间，校园内限制销售含糖饮料并避免售卖高糖、高脂食品，预防青少年吸第一支烟（包括电子烟）。（市卫生健康委、市教委、市民政局、市市场监管局、市体育局、市总工会、市疾控局）
三、强化糖尿病防治体系，夯实医防融合工作机制
（五）推动糖尿病防治机构能力建设。完善糖尿病预防与诊治服务体系，加强市糖尿病预防与诊治指导中心建设、三级综合性医院糖尿病诊治规范化建设和区级糖尿病规范诊治中心建设。规范基层糖尿病门诊建设，依托慢性病健康管理支持中心规范开展血压、血糖、血脂、眼底镜、心电图、超声心动图和颈动脉超声等相关检查，提升糖尿病防治同质化水平。（市卫生健康委、市中医药管理局）
（六）强化糖尿病医防融合工作机制。完善疾控机构、医疗机构、社区和公众自主管理“四位一体”模式，强化市糖尿病预防与诊治指导中心、三级综合性医院和区级糖尿病规范诊治中心、市和区疾控机构和社区卫生服务中心间医防融合、上下协同工作机制。依托区域医联体和专科医联体建设，推进内分泌专科联盟和远程医疗协作网建设。强化医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的协作。强化临床医生的预防知识培训和技能提升，更好提供防治结合的专业服务。（市卫生健康委、市中医药管理局、市疾控局）
（七）推动分级诊疗。以区域医联体和专科医联体建设为抓手，牵头医院与基层医疗卫生机构建立上下联动、分级诊疗的管理机制。区级糖尿病规范诊治中心及基层医疗卫生机构按照职责定位，细化转诊要求和流程，完善双向转诊机制，落实糖尿病全程管理。（市卫生健康委）
四、实施糖尿病筛查和健康干预，强化筛查长效机制
（八）加大糖尿病筛查和干预管理力度。制定上海市糖尿病社区筛查和健康管理技术方案，完善社区慢性病健康管理工作规范。开展糖尿病高危人群危险因素干预，以糖尿病前期人群、肥胖人群等为重点，开发营养及运动等干预适宜技术。依托本市糖尿病预防与诊治服务体系，加强筛查与后续诊疗的衔接，强化糖尿病患者的早期诊断和全程健康管理。（市卫生健康委）
（九）优化糖尿病筛查管理模式。基层医疗卫生机构开展糖尿病风险评估服务，指导居民了解自身患病风险。开展35岁首诊测血糖，引导35岁及以上和糖尿病高危人群每年至少检测1次空腹血糖，并接受医务人员健康指导。依托社区慢性病健康管理支持中心，引导糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2小时血糖，每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估，并纳入社区健康管理。试点开展医疗机构全院血糖管理。鼓励二、三级医疗机构与基层医疗卫生机构建立糖尿病一体化管理模式，加强对区域内糖尿病筛查的技术指导与人员培训。（市卫生健康委）
（十）加强糖尿病慢性并发症筛查和干预管理。制定上海市糖尿病慢性并发症社区筛查和干预管理指南及工作规范，加强基层医疗机构并发症筛查设备配置，提升并发症筛查能力，推进及时干预管理和规范转诊。提高医务人员对糖尿病慢性并发症的早期发现、规范化诊断和治疗能力，及早干预治疗糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。（市卫生健康委）
五、提升糖尿病诊疗能力，优化诊疗模式
（十一）加强诊疗规范化管理。推广糖尿病诊疗指南、临床路径。鼓励三级综合性医院、区级糖尿病规范诊治中心通过区域医联体和专科医联体等方式，开展糖尿病诊疗能力培训和适宜技术普及。加强糖尿病药物的临床应用管理，推广用药指南，发挥临床药师作用，推动医联体内药学服务下沉，指导基层医疗卫生机构提高合理用药水平。（市卫生健康委、市中医药管理局）
（十二）完善诊疗质控体系。建立糖尿病诊疗质量控制指标体系。依托内分泌专业医疗质量控制组织，对医疗质量相关指标进行持续性监测。加强基层医疗卫生机构糖尿病相关检查检验质量控制，提高检查检验能力。持续开展处方抽查及点评，开展用药监测与评价。（市卫生健康委、市中医药管理局）
（十三）优化诊疗模式。推动二、三级医疗机构建立糖尿病多学科诊疗模式。运用互联网、人工智能等技术开展远程会诊、临床辅助决策等服务，提高基层诊疗能力和效率。依托互联网医院等，为糖尿病患者提供线上处方、在线配药和咨询等服务。（市卫生健康委、市发展改革委、市中医药管理局）
六、规范糖尿病健康管理，提升健康管理水平
（十四）实施糖尿病全程健康管理，加强“三高共管”。基层医疗卫生机构对2型糖尿病高危人群提供综合风险评估和筛查服务，为糖尿病前期及2型糖尿病患者提供综合评估、规范诊治、并发症筛查和随访干预等全程健康管理服务。加强健康管理的质量控制，持续提升糖尿病管理患者的血糖控制率。指导基层医疗卫生机构加大血压、血糖、血脂“三高共管”力度，完善整合式社区慢性病健康管理模式。（市卫生健康委）
（十五）提升基层健康管理能力。加强培训，为基层医疗卫生机构培养具备糖尿病预防、诊疗和健康管理等能力的医师，构建“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的糖尿病一体化健康管理模式。完善培训与进修制度，与本市社区卫生服务能力实施方案相衔接，落实基层医疗卫生机构医师每五年至上级医院进修3-6个月的要求。开展糖尿病医防融合综合干预，医疗机构与疾控机构加强合作，研制和推广饮食控制和运动促进健康等技术，支持基层医疗卫生机构指导患者开展自我血糖监测和健康管理。（市卫生健康委）
（十六）推广健康管理新技术。推进糖尿病智慧健康管理，充分利用人工智能等信息技术丰富糖尿病健康管理手段，推广标准化的家庭血压测量、持续葡萄糖监测和远程心电监测等物联网应用和可穿戴设备。逐步推广人工智能糖尿病视网膜病变筛查等糖尿病健康管理新技术，提升健康管理效率和效果。（市卫生健康委）
七、加强中西医结合，发挥中医药独特作用
（十七）提升中医药防治糖尿病能力。加快构建糖尿病中西医结合防治网络，形成糖尿病中西医结合分级管理和诊疗体系。加强中医医院内分泌科建设，鼓励开设糖尿病专病门诊，建设中医内分泌专科集群。建设中西医结合糖尿病诊疗团队，加强家庭医生团队中医药人员配置，培养中医、中西医结合糖尿病诊疗人才。加大《国家基层糖尿病防治管理指南》中医药内容及适宜技术推广力度。积极应用中医药技术方法，为糖尿病患者提供综合治疗。（市中医药管理局、市卫生健康委）
（十八）强化糖尿病中医药预防及早期干预。发挥中医“治未病”作用，梳理中医糖尿病前期预防保健知识与成熟可行的干预方案。综合运用现代诊疗技术和中医体检、中医健康评估等方法，早期发现高危人群，开展糖尿病前期中医健康管理，推广应用糖尿病前期治未病干预指南。（市中医药管理局、市卫生健康委）
八、开展糖尿病综合监测，提升管理信息化水平
（十九）加强糖尿病防治综合监测。依托慢性病及其危险因素监测，建立健康管理服务监测和评估队列，基于健康信息网平台的数据交换网络，完善慢性病健康管理系统和糖尿病预防与诊治监测管理平台，优化监测评价内容，扩大糖尿病防治综合监测覆盖面，提高监测效率和质量，加强有关疾病负担评估。规范信息管理，保护患者隐私和信息安全。（市卫生健康委）
九、实施综合保障，减轻群众就医负担
（二十）采取综合医疗保障措施。按规定做好糖尿病患者基本医疗保障有关工作。按国家医保局要求，推动将临床价值高、经济性评价优良的糖尿病治疗新技术新项目纳入医保支付。鼓励商业保险机构开发覆盖罹患糖尿病责任的商业健康保险产品，倡导提供糖尿病相关的疾病预防筛查、慢性病管理等健康管理服务，政府相关部门多渠道加大产品宣传力度，满足多层次、多样化健康保障需求。（市医保局、上海金融监管局、市卫生健康委）
（二十一）提高糖尿病药物供应保障水平。规范开展糖尿病药品使用监测和临床综合评价。加强短缺药品供应保障，保障基本药物，依托“1+1+1”签约服务的长处方和延伸处方政策，强化上下级医疗机构用药衔接，提高药学服务能力。（市卫生健康委、市医保局）
十、实施重大科技攻关，加快创新成果转化
（二十二）加强糖尿病防治研究和协同网络建设。加强糖尿病防治科研系统布局，建设医疗机构、公共卫生机构和科研机构协同的研究网络，完善糖尿病防治研究体系及协同创新网络建设。加强人才培养，完善梯队建设，健全多层次、多学科、复合型糖尿病防治人才培养体系。提升公共卫生人员和基层卫生人员糖尿病防治技能。（市教委、市卫生健康委）
（二十三）集中力量加快科研攻关。聚焦糖尿病发病机制、防治技术等关键领域，加强科技创新。发挥临床医学研究中心及其协同创新网络、区域公共卫生中心等在发病机制、防治关键技术、精准化防治方案的临床转化研究，持续提升糖尿病防治科学水平。加强糖尿病数字医疗、智慧健康管理和防治政策的评价研究。（市卫生健康委、市中医药管理局）
（二十四）加强糖尿病防治科研成果的推广应用。加快基础前沿研究成果在临床、公共卫生和健康产业发展中的具体应用，支持新技术、新产品在糖尿病防治领域推广应用。遴选有应用前景的糖尿病预防、诊疗、健康管理适宜技术及具备数字化、智能化、便携式特点的创新产品等，加快成果转化以及在基层的应用推广。梳理、整合和优化本市高水平研究主体已有糖尿病临床专病队列，在临床诊疗和康复、防治筛查技术及策略创新方面重点突破，为完善诊疗方案、创新药物和医疗器械研发、中医药物质基础和作用机理研究提供重要依据。（市卫生健康委、市发展改革委、市经济信息化委、市中医药管理局、市疾控局）
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