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附表1：餐饮服务食品安全监督检查记录
餐饮服务提供者名称：地址：
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检查内容 |
序号 |
检 查 项 目 |
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上次监督检查整改情况 |
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持证经营及量化管理情况 |
1 |
□●1.1无《餐饮服务许可证》和餐饮服务食品安全量化等级公示牌，或悬挂不符合要求。 □●1.2《餐饮服务许可证》失效。 □●1.3擅自改变餐饮服务经营地址、许可类别、备注项目。 □●1.4使用转让、涂改、出借、倒卖的《餐饮服务许可证》。 |
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从业人员管理情况 |
2 |
□■2.1未配备符合条件的食品安全管理员，或责任落实不到位。 □●2.2无从业人员健康管理制度或未落实。 □▲2.3无从业人员教育培训制度或落实不到位。 □●2.4从业人员严重违反《餐饮服务食品安全操作规范》操作。 □■2.5加工制作时不穿清洁的工作服、不戴工作帽、不规范佩戴口罩。加工制作时抽烟、留长指甲、涂指甲油或佩带饰物。 |
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食品安全相关制度落实情况 |
3 |
□■3.1无食品安全管理制度或不落实 □■3.2无食品及相关产品采购查验和索证索票制度或落实不到位。 □●3.3食品添加剂“五专两公开”制度不落实或落实不到位。 □▲3.4无食品安全食物中毒应急处置制度或不落实。 |
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场所、设施、设备 情况 |
4 |
□■4.1经营场所布局和加工流程改变不符合食品安全要求。 □■4.2厨房、就餐场所达不到食品安全标准。 □▲4.3食品加工、贮存、保温、冷藏（冻）等设施不能正常运转和使用。 □●4.4餐饮具清洗、消毒、保洁设施不能正常运转和使用，或达不到食品安全要求。 □■4.5不能做到生熟分开，成品、半成品、原料分开存放，并标识。 □■4.6加工用具不能区分使用。 □▲4.7防蝇、防鼠、防尘设施不能够正常运转。 |
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食品、加工制作规范情况 |
5 |
□▲5.1食用油脂、肉类、食品添加剂等存放、公示与使用不符合要求。 □●5.2经营或使用病死、毒死或死因不明的禽、畜、水产动物肉类及制品。 □●5.3经营或使用未经检疫检验或者检疫检验不合格的肉类及其制品。 □●5.4食品中违法添加非食用物质，超量、滥用食品添加剂。 □●5.5经营或使用被包装材料、容器、运输工具等污染的食品。 □●5.6经营或使用无标签或与标签、说明书不符的预包装食品、食品添加剂。 □●5.7经营或使用腐败、变质、感官性状异常或超过保质期的食品。 □●5.8加工制作用水不符合安全要求。 □■5.9食品未留样或留样不符合要求。 □▲5.10餐厨废弃物处置不合规定。 □▲5.11加工及就餐场所不符合食品安全要求。 |
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其他 情况 |
6 |
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检查结论或处理意见 |
检查人员签名： 日期：年月日 |
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餐饮服务提供者意见 |
单位负责人员或陪同检查人员签名： 日期：年月日 |
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说明：1．标示●者为严重缺陷项；标示■者为重要缺陷项；标示▲者为一般缺陷项。
2．未发现问题的项目不需填写，存在问题的项目，在“□”内打“√”。
3．依据现场检查情况，在“检查结论”栏对应结果内打“√”，检查结论不符合要求者应填写相应处理意见。
4．本检查记录一式两份，一份交餐饮服务提供者留存，一份由监督检查组织部门存档备案。
附表2：餐饮食品安全监督检查报告汇总表
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餐饮服务提供者名称 |
餐饮服务提供者地址 |
网格化监管责任人 |
计划检查频次 |
计划检查时间 |
完成检查次数 |
检查完成时间 |
主要问题 |
整改落实情况 |
备注 |
地区：
