企业名称:
所属行业: 专业:
自评得分: 自评等级:
自评日期: 年 月 日
是否在企业内部公示:□是 □否
是否申请评审: □是 □否
自评报告填报说明
1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写,有专业安全生产标准化标准的,按标准确定的专业填写,如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业,“建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业,经营范围,企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等),发展过程,组织机构,主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入),在行业中所处地位,安全生产工作特点等。
4.企业自愿申请评审时,应填写“评审申请书”,表格中“上级主管单位意见”栏内,如无上级主管单位,应填写“无”。
5.“评审申请表”中“应急管理部门意见”,主要是应急管理部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。
一、基本情况表
企业名称 |
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地 址 |
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企业性质 |
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 |
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安全管理机构 |
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员工总数 |
人 |
专职安全管理人员 |
人 |
特种作业人 员 |
人 |
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固定资产 |
万元 |
主营业务收入 |
万元 |
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倒班情况 |
□有 □没有 |
倒班人数 |
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法定代表人 |
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电 话 |
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传 真 |
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联 系 人 |
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电 话 |
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传 真 |
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手 机 |
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电子信箱 |
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自评等级 |
□一级 □二级 □三级 □小微企业 |
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本次自评前本专业曾经取得的标准化等级:□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无 |
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如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
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如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机 构: |
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本企业安全生产标准化自评小组主要成员 |
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姓名 |
所在部门 |
职务/职称 |
电话 |
备注 |
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组长 |
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成员 |
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1.企业自评得分: |
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2.企业自评结论:
主要负责人(签名): (企业盖章) 年 月 日 |
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3.上级主管单位意见:
主要负责人(签名): (主管单位盖章) 年 月 日 |
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4.属地应急管理或行业主管部门意见(首次申请或延期复评时需要):
主要负责人(签名): (部门盖章) 年 月 日 |
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企业向应急管理部门提交自评报告时,应附以下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇自评扣分项目汇总表(由本单位主要负责人签字确认)
二、企业自评总结
1.企业概况。 2.近三年企业生产安全事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 |
附件2
企业安全生产标准化
评审申请书
□初评 □复评
申请企业名称:
所属行业: 专业:
申请评审等级:
申请单位联系人: 联系电话:
填写日期: 年 月 日
一、申请企业基本信息
单位名称 |
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地 址 |
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性 质 |
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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安全管理机构 |
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企业成立时间 |
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企业员工 总人数 |
人 |
专职安全管理人员 |
人 |
特种作业人员 |
人 |
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固定资产 |
万元 |
主营业务收入 |
万元 |
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自评等级 |
□一级 □二级 □三级 □小微企业 |
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自评得分 |
分 |
原标准化等级及证书号 |
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如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称: |
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企业主要产品名称、用途、数量(可另附页) |
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名 称 |
用 途 |
数量(Kg) |
属 性 |
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1.企业生产安全事故情况:企业近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)
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2.企业申请意见:
主要负责人(签字): (企业盖章) 年 月 日 |
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3.上级主管单位意见:
主要负责人(签字): (主管单位盖章) 年 月 日 |
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4.县(市、区)应急管理部门或行业主管部门推荐意见:
主要负责人(签字): (部门盖章) 年 月 日 |
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5.设区市应急管理部门或行业主管部门推荐意见:
主要负责人(签字): (部门盖章) 年 月 日 |
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企业向应急管理部门提交申请报告时,应附以下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇企业自评报告和自评扣分项目汇总表(由本单位主要负责人签字确认)
附件3
企业安全生产标准化
现场评审意见书
□初评 □复评
申请企业名称:
评审行业: 专业:
申请评审等级:
评审单位:
评审日期: 年 月 日 至 年 月 日
公司现场评审评分表
序号 |
评审 类目 |
评审 项目 |
评审内容 |
扣分 说明 |
扣分 分值 |
评审人签字 |
备注 |
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备注:本表评审类目、评审项目、评审内容根据相应评审企业评分细则填写 |
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公司现场评审发现问题及隐患清单
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公司现场评审意见表
评审人员组成 |
姓 名 |
单 位 |
职务/职称 |
专业能力 |
签字 |
电话 |
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评审单位或申请单位意见 |
现场评审意见 |
评审组长(签字): 年 月 日 |
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评审单位意见 |
主要负责人(签字): 单位(盖章) 年 月 日 |
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申请单位意见 |
现场负责人(签字):
主要负责人(签字): 单位(盖章) 年 月 日 |
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附件4
企业安全生产标准化
评审报告
□初评 □复评
申请企业名称:
评审行业: 专业:
评审等级:
评审单位(加盖公章):
评审单位主要负责人(签字):
评审日期: 年 月 日 至 年 月 日
一、安全生产标准化评审意见表
申请 评审 单位 情况 |
单位名称 |
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企业主要负责人 |
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电话 |
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评审总得分 |
分 |
评审等级 |
□一级 □二级 □三级 □小微企业 |
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评审 组织情况 |
评审单位 |
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评审 组成 人员 |
职务 |
姓名 |
单位/职务/ 职称 |
专业 能力 |
电话 |
备注(证书编号) |
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组长 |
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组员 |
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组员 |
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专家 |
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评 审 组 意 见 |
评审结论:
评审组长签字: 年 月 日 |
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评 审 单 位 意 见 |
主要负责人签字: 单位(盖章) 年 月 日 |
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二、评审问题整改验收表
序号 |
评审 类目 |
评审 项目 |
需整改的问题 |
整改进展情况 |
验收人签字 |
未完成整改情况说明 |
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申请企业意见:
主要负责人(签字): 单位(盖章) |
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企业所在地应急管理部门整改核查意见:
单位(盖章) |
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三、评审工作总结
1.申请评审企业基本情况 2.评审人员组成 3.评审主要过程 4.评审发现的主要问题 5.整改验收情况 6.对企业标准化工作的建议 |
评审单位提交评审报告时,应附以下文件资料:
◇企业录入安全生产风险管控与隐患排查治理信息系统情况的材料。