企业名称 |
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地址 |
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社会信用代码 |
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企业性质 |
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它 |
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安全管理机构 |
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员工总数 |
人 |
专职安全管理人员 |
人 |
特种作业人员 |
人 |
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固定资产 |
万元 |
主营业务收入 |
万元 |
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倒班情况 |
□有□没有 |
倒班人数 |
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法定代表人 |
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电话 |
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传真 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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电子信箱 |
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自评等级 |
□一级□二级□三级□小微企业 |
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本次自评前本专业曾经取得的标准化等级:□一级□二级□三级□小微企业□无 |
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如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
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如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:
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本企业安全生产标准化自评小组主要成员 |
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姓名 |
所在部门职务/职称 |
电话 |
备注 |
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组长 |
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成员 |
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二、企业自评总结
1.企业概况。 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 |
三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是□否 |
2.企业在提交申请书时,应当附以下文件资料: ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表 |
3.企业自评得分: |
4.企业自评结论:
法定代表人(签名):(申请企业盖章) 年 月 日 |
5.上级主管单位意见:
负责人(签名):(主管单位盖章) 年 月 日 |
6.安全生产监督管理部门意见:
负责人(签名):(安监部门盖章) 年 月 日 |
评审单位情况 |
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评审单位 |
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单位地址 |
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社会信用代码 |
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主要负责人 |
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电话 |
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手机 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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电子信箱 |
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评审小组成员 |
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姓名 |
单位/职务/职称 |
电话 |
备注(证书编号) |
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组长 |
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成员 |
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申请企业情况 |
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申请企业 |
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法定代表人 |
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电话 |
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手机 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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电子信箱 |
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评审结果 |
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评审等级:□一级□二级□三级□小微企业 |
评审得分: |
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评审组长签字:
评审单位负责人签字: (评审单位盖章) 年 月 日
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评审组织单位意见:
(评审组织单位盖章) 年 月 日 |
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制度文件评审综述:
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现场评审综述: |
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评审扣分项及整改要求(另附表提供):
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建议: |
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评审组长: 审批人/日期: 年 月 日 评审单位盖章 |
评审报告首页:评审单位填写名称并盖章。