医疗机构名称 |
法 定 代表人 |
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地 址 |
电话 |
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联系人 |
电话 |
传真 |
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房屋总面积 |
体检区域使用面积 |
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机 构 总人数 |
从事健康检查工作人员数 |
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申请许可项目 |
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提交 资料 |
1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件) 2. 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件 3. 专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 4. 仪器设备一览表 5. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料 |
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申报 单位 承诺书 |
本单位保证:本申请表中所申报的内容及所附资料均真 实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不 实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的 一切后果。 法定代表人(签字) 单位(公章) 年 月 日 |
附件4:
预防性健康检查收费项目及收费标准
编 码 |
项目名称 |
价格(元) |
备 注 |
11050000100 |
体格检查 |
5 |
内、外(含皮肤)、五官等常规检查,总检报告 |
12040000201 |
静脉采血 |
2.3 |
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21010100100 |
胸部透视 |
5 |
在征得被检查者知情同意情况下,可采用辐照剂量更小的摄片检查(DR或CR),具体收费按物价标准规定。 |
25030500700 |
血清丙氨酸氨基转移酶测定 |
3 |
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25050102500 |
粪便沙门菌和志贺菌培养及鉴定 |
60 |
|
25040300100 |
血清甲型肝炎抗体测定 |
5 |
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25040301700 |
血清戊型肝炎抗体测定 |
15 |
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一次性材料费 |
0.7 |
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合 计 |
96 |
透视采用DR或CR摄片,按照DR或CR收费标准收取。 |
备注:收费标准按省物价局公布的最新医疗服务价格确定,如省物价局对有关收费标准进行更改,将及时更新。