一、企业基本信息 |
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申请人名称 |
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法定代表人(负责人) |
联系电话 |
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统一社会 信用代码 |
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是否已获得食品生产许可证 |
□是 □否 |
食品生产许可证编号 |
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生产地址 |
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二、拟生产产品信息 |
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使用新食品原料名称 |
□铁皮石斛 |
□灵 芝 |
□杜仲叶 |
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产品配方 |
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产品工艺流程 |
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产品执行标准 |
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食品类别 |
类别编号 |
类别名称 |
品种明细 |
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三、审核公示 |
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属地市场监管部门意 见 |
初审意见:
负责人(公章): 年 月 日 |
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自治区市场监管局主管部门意 见 |
审核意见:
负责人: 年 月 日 |
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办理结果 |
填表说明:1.此表应双面打印。2.试点企业应同时提供以下材料:a.食品生产许可证正副本复印件(盖企业公章)(已获食品生产许可证企业提供);b.产品执行标准文本(盖企业公章)。3.属地市场监管部门收到申请后2个工作日内完成初审,并将此表及生产许可证、产品执行标准文本的复印件一并邮寄至自治区市场监管局。